004. Utilidad de las Reglas de Ottawa g52a

¿Quién no se ha torcido un tobillo alguna vez y ha pensado al momento, uf, necesitaré una radiografía? Uf, sí, es la duda de siempre.

Pues resulta que hay una herramienta, ¿eh? Unas reglas, las reglas de Ottawa para el tobillo, las ROT, que se crearon justo para eso.

Exacto.

Hoy vamos a ver qué nos cuentan las fuentes sobre ellas, por qué dicen que son tan buenas y, lo más curioso, por qué parece que no se usan tanto como deberían.

Efectivamente.

Nacieron ya en el 92, ¿sabes? Con ese objetivo claro, poner un poco de orden científico al decidir si hace falta la placa o no después de un gulpo en el tobillo o en el pie.

Así que hoy la idea es entender bien qué son, por qué la ciencia dice que funcionan tan bien y, bueno, intentar descifrar ese misterio de por qué no están más presentes en el día a día.

Perfecto.

Pues entremos en materia.

¿Cómo funcionan exactamente? Son muy liosas de aplicar, ahí en caliente, con el dolor… ¡Qué va! En realidad son bastante directas.

Se basan en el dolor y en palpar con cuidado.

Si duele la zona del tobillo o la parte media del pie, solo haría falta una radiografía si, y esto es lo importante, si pasa una de estas dos cosas.

O bien duele al tocar unos puntos de hueso muy concretos, como los bultitos de los lados del tobillo, los mareolos, o la base del hueso que va al dedo pequeño, el quinto metatarsiano, o un hueso clave del empeine, el navicular.

Eso por un lado.

Vale, palpar puntos clave.

¿Y la otra opción? O bien si la persona no puede dar ni cuatro pasos seguidos, ni justo después del golpe, ni tampoco cuando la estás explorando.

Entendido.

O duelen sitios específicos al tocar o no puedes apoyar nada el pie para caminar un poquito.

Sona lógico.

Pero ¿nos podemos fiar de verdad que si se te pasa una fractura? Claro, esa es la preocupación.

Pero aquí es donde las ROTS son de verdad muy potentes.

Su capacidad para descartar una fractura, lo que llamamos sensibilidad, es altísima.

¿Cómo de alta? Pues cercana al 100%.

Ojo.

Espera.

¿Casi un 100% de sensibilidad? Eso en medicina es casi imposible.

¿Quiere decir que si las reglas dicen no hace falta placa, podemos estar tranquilos? Prácticamente sí.

Si las ROTS salen negativas, la probabilidad de que de verdad haya una fractura es muy más, por debajo del 1,4% según los estudios.

Impresionante.

Sí, sí.

Es verdad que luego, para detectar a los que sí tienen fractura, la especificidad es más modesta, un 30-50%.

Pero el impacto práctico es enorme.

Podrían quitar de en medio un 30 o 40% de las radiografías que no hacen falta.

Y ojo, que algún estudio en atención primaria hablaba de hasta un 68% menos.

Una barbaridad.

Mucha seguridad para descartar.

Pero, entonces, aquí viene lo que no cuadra.

Si son tan buenas, están validadas, las guías las recomiendan, ¿por qué dicen las fuentes que se usan tan poco? Esa es la gran pregunta.

La paradoja.

La evidencia va por un lado y la práctica diaria por otro.

¿Qué pasa en atención primaria, por ejemplo? Pues mira, un estudio aquí en España reflejaba un conocimiento y un uso bajísimos, apenas un 10,7%, aunque, bueno, puede variar.

Pero sí, se confirma que son poco utilizadas, y eso que hay estudios de aquí que dicen que funcionan perfectamente.

¿Y en urgencias? ¿Qué ven esto todos los días? Ahí sí se usan más.

Pues tampoco tanto como esperarías.

La adherencia es muy variable.

Hay editorías que, antes de empezar a insistir en ellas, veían que se hacían placas en más del 90% de los casos.

¿Más del 90? Sí, sí.

Cuando fracturas reales, había un 15-20%.

Y la documentación de si se habían usado las o rotió o no, pues baja, sobre el 50%.

Incluso un estudio decía que el 71% de los médicos directamente no las aplicaba de rutina.

Pero es que no me lo explico.

Es curioso, porque a veces parece que sí se usan como guía mental, pero luego no queda registrado en ningún sitio.

Es increíble.

Tienes una herramienta que sabes que funciona, que ahorra dinero, tiempo, molestias, y no se usa de forma sistemática.

¿Qué? ¿Qué está fallando? ¿Cuáles son las barreras? Pues es una mezcla de cosas, la verdad.

Por parte de los profesionales, a veces falta conocimiento o formación específica, eso por un lado.

Otras veces pesa mucho el miedo.

El miedo a equivocarte, a comerte una fractura.

Lo que se llama medicina defensiva, ¿no? Pedir pruebas por si acaso para cubrirte.

La famosa medicina defensiva.

Exacto.

Luego está la percepción de que no hay tiempo, o simplemente la inercia, la costumbre de venga, placa y listo.

Y supongo que el paciente también presiona a veces, ¿no? Doctor, hágame la radiografía, que me quedo más tranquilo.

Totalmente.

Las expectativas del paciente influyen, y la preocupación del médico por la satisfacción del paciente también.

Y luego está el sistema en sí.

El sistema.

Sí, pues preocupaciones médico-legal.